AL   SIGNOR  SINDACO
	           PRIZZI 

OGGETTO: Archivio Storico-Fotografico del Comune di Prizzi. 

Il sottoscritto ____________________________________________ nato a __________________________ 

Il _______________________ residente in ______________________ via ___________________________ 

In riferimento all’avviso relativo all’oggetto pubblicato sul sito istituzionale del Comune in data 18/11/2015, del quale dichiara di conoscere e accettare il contenuto, nella qualità di proprietario consegna al Comune il seguente materiale:
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e autorizza il Comune ad utilizzarlo per le finalità di cui all’avviso stesso.
		
		                    FIRMA 

                                                                                                                                   ____________________________ 

Per ricevuta: il Comune
In data ___________________________ 

Per riconsegna: il Proprietario
In data ___________________________