Al Signor Sindaco del 
Comune di 
PRIZZI

Oggetto: Richiesta inserimento graduatoria “Attività Lavorativa Disabili” per invalidi civili
 Anno 2016.

_l_sottoscritto/a ________________________________________
Nato/a a____________________________il____________________________________________
Residente a Prizzi in Via__________________________________________________n.________
C.F.________________________________Tel./cell.______________________________

CHIEDE

Alla S.V. di essere inserito nella graduatoria di “Attività Lavorativa Disabili” per invalidi civili.

Consapevole delle responsabilità penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000 nonché sulle conseguenze previste dall’art. 75 del DPR 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente  conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera 

DICHIARA

 A tal fine, sempre a pena di esclusione, di essere in  possesso dei requisiti richiesti e di essere a conoscenza del vigente regolamento comunale.
Dichiara inoltre di non essere titolare di indennità di accompagnamento e/o Legge 104/92, art. 3 Comma 3, 

Si allega alla presente:
□  Certificazione di invalidità rilasciata dall’apposita Commissione Medica per l’accertamento  
     dell’Invalidità Civile;
□   Copia dell’attestazione ISEE in corso di validità.
□  Fotocopia del documento di riconoscimento e del codice fiscale;
       □  Certificato del medico curante attestante l’idoneità ad esercitare attività lavorativa.
       □   Altro  ____________________________________________________________________
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Prizzi, lì______________________                                                               

                                                                                                       FIRMA                                                            
                                                               ___________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY

L’Amministrazione Comunale informa , ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/2003, che:
1.	il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate;
2.	il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti;
3.	il mancato conferimento di alcuni o tutti i dati richiesti comporta l’interruzione/l’annullamento dei procedimenti amministrativi;
4.	in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti;
5.	il dichiarante può esercitare i diritti dell’art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l’aggiornamento e la cancellazione dei dati .   

Prizzi, lì_______________

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                                                                                 ___________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI  E SENSIBILI

Preso atto dell’informativa fornitami sulla protezione dei dati personali,  D.lgs. 196/03, art 4  io sottoscritto_______________________________________________________________________

ACCONSENTO

1.	al trattamento di eventuali dati sensibili, necessari per l’istruzione del procedimento amministrativo alle attività correlate alle della presente domanda ;
2.	al trasferimento dei miei dati personali e sensibili all’estero, ove ciò sia necessario all’istruzione, alla liquidazione ed alla gestione della presente domanda;
3.	alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili a soggetti che gestiscono servizi informatici di postalizzazione e di archiviazione ed al trattamento dei dati stessi da partesi tali soggetti, ove ciò sia necessario all’istruzione, alla liquidazione ed alla gestione della presente istanza;
4.	alla comunicazione dei miei dati sensibili, per fini diversi da quelli connessi alla presente domanda , ad altri Enti o Amministrazioni pubbliche, ove ciò sia necessario per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali.

Prizzi, lì_______________

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